آنچه در ادامه خواهد آمد، متن مقاله من در ویژه نامه نشریه «طب و درمان» است که قرار بود دیروز به مناسبت انتخابات سازمان نظام پزشکی چاپ شده، و برای اعضاء این سازمان مهم و بزرگ ارسال شود:

چرا با اميد به حضور در ائتلافها در انتخابات نظام پزشکي کانديد شده ولي نهايتاً عليرغم تخصص در سياست گذاری سلامت بصورت مستقل نيز براي خود تبليغ مي نمايم؟

اخيراً نقل قولي از رئيس كل محترم فعلي نظام پزشكي كشور در رسانهها انتشار يافت كه در آن بر چند نكته تأكيد شده بود: آزادي انتخابات، پيشقدم شدن و نامزدي افراد واجد شرائط، مشاركت بالا و پرشور پزشكان (اعم از عمومي و متخصص) در انتخابات. در نهايت با اشاره به اينكه نظام پزشكي فقط يك تشكل صنفي نيست و با تغيير قانون اختيارات آن در سال 1383، به يك نهاد مهم و پرقدرت سياستگذاري در بخش درمان كشور مبدل گرديده، چنين نتيجهگيري فرموده بودند كه اگر تمامي شرائط مذكور در سخنان ايشان رعايت شود، نتيجهاش تأمين منافع بهحق جامعه پزشكي و ارتقاء وضعيت سلامت مردم است (منبع براي مثال: روزنامه جام جم مورخ 5 ديماه 1387 صفحه 14 در مقاله «پزشكان و انتخابات پيشرو»). در اينجا در مقام تحليل درستي انتساب مطالب اينچنيني به ايشان، يا اثبات درستي فهم خود از گفتههاي نقل شده، يا (در صورت درستي انتساب و فهم،) در پي تحليل صحت جمعپذيري چنين صغري و كبريها، و مقدمه و مؤخرههايي نيستم. همه ميدانند كه در صورت ورود افراد واجد شرائط لزوماً آنها انتخاب نخواهند شد، هرچند كه مشاركت بالا و انتخابات آزاد باشد. اگر وجود صحت دلائل فقط قسمتي از اتهامات گروههاي رقيب در دورههاي متعدد گذشته در مورد بيكفايتي افراد پيروز در انتخاباتهاي نظام پزشكي در هردوره در بعضي شهرها را بپذيريم، و بپذيريم كه حداقل در يكي از موارد صحت اتهامات به افراد پيروز، انتخابات كاملاً آزاد بوده است، بصورت غير مستقيم ميتوانيم چنين نتيجهگيري نمائيم كه در انتخاب، غير از تخصص، ساير موارد مانند قدرت تبليغ، تيپ شخصيتي، قدرت سياسي و چانهزني، هوش عقلي و هيجاني، و حتي احتمالاً بسياري از عوامل منفي فرهنگي و نامطلوب ديني واخلاقي ديگر در منتخبان نيز تأثيرگذارند، ويا اينكه عوامل محيطي مانع عمل صحيح منتخبان واجد شرائط گردند. شايد بسياري لزوم وجود نهادهاي نظارتي استصوابي در هر انتخاباتي را بر اين مبنا توجيه مينمايند.  اما براساس تجارب جهاني به نظر ميرسد كه در مجموع، نسبت منافع به مضرات در نظامهاي انتخابي بيشتر از نسبت منافع به مضرات در ساير روشهاي انتخاب حاكم و حاكميت است. مشاركت بالاتر اعضاء در انتخابات انجمنها، مجموعهها و جوامع انساني ، احساس مالكيت نسبت به حكومت را در اعضاء و شهروندان بيشتر نموده، و در نهايت احتمال اطاعت آنها از سياستهاي درست و تصميمات تصويت شده توسط حكام منتخب را بيشتر خواهد نمود.

اما تأكيد اينجانب در اين مقال، روي نكته مربوط به «نامزدي افراد واجد شرائط» در سخنان رئيس كل محترم نظام پزشكي و ديگر بزرگان در عرصه درمان و پزشكي كشور است. عبارت «واجد شرائط» مانند واژههاي «زيبا و زيبائي»، كاملاً فردي هستند و درچشم بينندگان مختلف، بصورت كاملاً متنوع و متغير قابل تعريف ميباشند. شايد يكي از بهترين راههاي توافق در مورد معني واژههاي كيفي و انتزاعي (Subjective) از اين دست، بصورت تاريخي  تلاش براي خرد كردن برداشتهاي كلي به برداشتهاي جزئي و كمي نمودن برداشتهاي جزئي بوسيله شاخصهاي سنجشي مرتبط است. براي مثال ميتوان به عينيتر (Objective) نمودن واژه «واجد شرائط» از راه تعريف شاخص در حوزه تعهد وتخصص اقدام نمود. براي مثال در مهارت و يا «واجد شرائط بودن» پدرم، مرحوم شهيد دكتر محمد علي فياضبخش، در حوزه تخصصي پزشكي ارتوپدي و جراحي عمومي، بسياري به شاخص تحصيلي ايشان در دانشگاه تهران (تحت نظر مرحوم پروفسور عدل در بيمارستان سينا بعنوان مهمترين سانتر آموزش جراحي  ايران در آن زمان)  اشاره مينمايند. اين يك شاخص كمي و قابل توافق عمومي است. اما ميزان تعهد و تخصص، و در نتيجه «واجد شرائط» بودن ايشان براي انجام اعمال جراحي بوسيله ساير شاخصها نيز احتمالاً قابل اثبات ميباشند ولي ممكن است در فهم و اندازهگيري آن شاخصها توافق عمومي مانند شاخص محل تحصيل و گذراندن دوره تخصصي مرتبط وجود نداشته باشد. براساس ماده 2 آخرين قانون نظام پزشكي (مصوب سال 1383)، از وظائف اصلي آن حفظ و حمايت «همزمان» از حقوق بيماران (مصرفكنندگان دارو، ساير محصولات وخدمات) و از حقوق شاغلان حرف پزشكي (بيمهگرها، توليد كنندگان و توزيعكنندگان) است. هر چند در اينجا بدنبال اثبات و يا رد مباني تئوريك در بستر چنين قوانين مصوبي نيستم، و نميدانم چگونه ممكن است «در تمام موارد بصورت همزمان» از منافع دو گروه متقابل در بازار سلامت بصورت كامل حفاظت و صيانت نمود، در اينجا فرض را بر آن ميگيرم كه اهداف سلامتي جامعه از طريق اجراي درست چنين قوانيني قابل حصول خواهند بود.  در اين صورت، همانطور كه در اتاقهاي عمل بايد جراحان با مدرك رسمي و معتبر حضور داشته باشند (و نه ساير گروههاي تخصصي و فوق تخصصي داخلي پزشكي)، يكي از بديهيات حضور در مسند مديريت عالي سازمان نظام پزشكي و وزارت بهداشت توسط افراد صاحب دكتري PhD، تخصص ويا ساير مدرك بالاي رسمي از دانشگاههاي معتبر در رشتههايي مانند آنچه در ادامه خواهد آمد ميباشد: «مديريت خدمات بهداشتي درماني»، «اقتصاد سلامت»، «سياستگذاري سلامت»، «پزشكي اجتماعي»، «طب كار»، «آمار و اپيدميولوژي»، «جامعهشناسي پزشكي»، «حقوق پزشكي»، و حتي «مديريت عمومي، اقتصاد محض، علوم سياسي، سياستگذاري عمومي، حسابداري، حقوق و غيره». متأسفانه سالها است كه در نهادهاي مهم سياستگذاري، پزشكان غير متخصص در گرايشهاي فوقالذكر (ولي بسيار دلسوز و متعهد) به تصويب قوانين و اجراي آنها اقدام نمودهاند. طبيعي است كه بصورت اتفاق ممكن است كه نتايج خوبي هم گرفته شده باشد (كما اينكه يك فوق تخصص نوزادان اتفاقاً يك جراحي پيچيده در چشم بيماري را درست انجام دهد)، ولي در خيلي موارد در نهايت نتيجه زحمات شبانهروزي غير متخصصين و تلاشهايشان به مصابه «گذاشتن خشتهاي فراوان بر ديوار كج تا ثريا» ميباشد. بسياري از متخصصين رشتههاي سياستگذاري، قوانين و سياستهاي تفكيك دانشگاههاي علوم پزشكي و ادغام آنها را در نظام ارائه خدمات بهداشتي درماني، آموزش پزشكي فله اي پزشكان عمومي و توليد انبوه متخصص در دانشگاههاي دولتي و آزاد، و نهايتاً تصويب همين قانون اخير نظام پزشكي را از مصاديق چنين دوستيهاي خاله خرسه توسط افراد با نيتهاي خير ميدانند. ممكن است كارشناساني تقابل شديد وزيران بهداشت و رفاه (بخصوص مديران بيمههاي درماني دولتي) با مديران سازمان نظام پزشكي و گروهي از پزشكان پرنفوذ در بخش خصوصي، و يا ايجاد و عميقتر شدن شكاف بين منافع شاغلين گوناگون حرف پزشكي در اثر تصويب قانون اخير را بكلي نفي نمايند، و دلائلي دال بر عدم احتمال ايجاد تضاد بين منافع در گروههاي ذيل الذكر در آينده هم داشته باشند: براي مثال تضاد منافع ميان متخصصين در مقابل پزشكان عمومي، متخصصين جراح در مقابل متخصصين بيهوشي و ساير متخصصين، پزشكان جراح صاحب سهم قابل توجه در بيمارستانهاي خصوصي در مقابل ساير پزشكان متخصص و عمومي، جراح و غير جراح، پزشكان با داروسازان و ساير شاغلين غير پزشك در بازار خدمات بهداشتي و درماني. ولي اگر مقدار بسيار كمي از تضادها هم در واقع اتفاق افتاده باشد،  عملاً اثباتگر اين موضوع است كه آن حفظ و حمايت «همزمان» از حقوق بيماران و تمام شاغلان حرف پزشكي بعنوان هدف قانون اخير امكانپذير نيست.
اگر ناكارامدي قانون فعلي نظام پزشكي براي گروهي اثبات شده، روش اصلاح آن ايجاد فرصت ارائه پيشنهاد به گروهي غير متخصص جديد در طي انتخابات آتي نيست. به نظر ميرسد، همانگونه كه پزشكان متخصص حق دخالت در حوزههاي باليني غير مرتبط با خود را (مگر در هنگام ضرورت) ندارند، و به درجه اولي غيرپزشكان در امور پزشكي دخالت نمينمايند (و به نظر بعضي حتي اگر غيرپزشك كه در طب مكمل يا سنتي اسلامي صاحب تخصص، سبك، تجربه يا مطالعات عميق باشد، حق عضويت در سازمان ودخالت در امور درماني ندارد)، غير متخصصين نيز نبايد در جايگاههاي سياستگذاري كلان مانند وزارت بهداشت، وزارت رفاه، رياست دانشگاههاي علوم پزشكي، سازمان نظام پزشكي، كميسيونهاي مرتبط در مجلس شوراي اسلامي، و غيره قرار گيرند. منطقيترين راه حضور پزشكان در نهادهاي سياستگذاري در صورت تمايل و ضرورت شديد، متخصص شدن آنها در رشتههايي مانند سياستگذاري، مديريت، اطلاعرساني، اقتصاد، و سايرعلوم انساني مرتبط و فوقالذكر است. البته متخصص شدن هم بايد قبل از اشغال مقام و نه درحين انجام آن صورت بگيرد. افراد علاقمند به امور مديريتي بايد به گذراندن جدي دورههاي PhD و يا حداقل MPH، و حضور كامل و فعال در دورههاي آموزشي بلندمدت و رسمي از اين دست در دانشگاههاي معتبر داخلي و خارجي اقدام نمايند (حضور فرماليته و گرفتن مدرك از راههاي ميانبر نيز چارهساز نيست). ممكن است ادعا شود كه افرادي ذاتاً استعداد مدير شدن و سياستگذاري را بعنوان يك هنر و نه يك علم دارند، و يا از راه مطالعات آزاد و يا بخاطر حضور طولاني در مديريت دولتي و يا خصوصي، بيش از افراد صاحب مدرك رسمي در حوزههاي مرتبط از علوم مربوطه ميدانند، و لذا مجوز ادامه حضور به خود و دوستان خود در حوزههاي تخصصي رسمي ولي غير مرتبط را بدهند. در اين حالت براي مثال ميتوان به ساير افراد (كه احياناً سواد خواندن ونوشتن را هم ندارند) نيز مجوز داد كه در صورت حضور غيرقانوني و طولاني در اتاق عمل جراحي، و كسب تجربه در جراحي بصورتهاي غير علمي ولي از روي ضرورت، حتي پس از تربيت و حضور تعداد كافي از جراحان حاذق در دانشگاههاي متعتبر، به ادامه كار مشغول باشند (بدليل اينكه براي مثال مطالعه آزاد داشتهاند، يا اينكه آنها گناه دارند چون بيكار ميشوند، يا اينكه خودشان از عملكرد خودشان راضي هستند، يا اينكه حتي بيماران از عملكرد آنها رضايت دارند). در تمام اين موارد دولت و نظام پزشكي موظف به تعطيل نمودن اقدامات باليني چنين افرادي هستند.
جالب اينجاست كه در انتخابات نظام پزشكي اخير، در ائتلافهاي متعدد با گرايشهاي جناحي و تخصصي متنوع، اسم اينجانب مورد حمايت جمع زيادي از دوستان دلسوز قرار گرفت. در بسياري از موارد با حضور اينجانب در فهرست تنها به اين دليل مخالفت شد كه هيچيك از نيروهاي متخصص و پزشكان عمومي تشكليل دهنده ائتلاف، با مدرك تخصصي دكتري PhD و كارشناسي ارشد اينجانب (كه بعد از مدرك MD در پزشكي عمومي) از بهترين دانشگاههاي خارجي گرفته شدهاست، آشنا نبودند، و يا ارادتي به حرفه اينجانب (در دانشكده پزشكي، پيراپزشكي و يا بهداشت عمومي دانشگاه تهران بعنوان مدرس در دروس و رشتههايي مانند سياستگذاري سلامت، اقتصاد بهداشت، مديريت و برنامهريزي خدمات بهداشتي درماني، مديريت رفتار سازماني، سيستم اطلاعرساني، مديريت اطلاعات كتابخانهاي، مديريت پروندههاي پزشكي، سيستمهاي اطلاعات مديريت، آموزش بهداشت و ارتقاء سلامت، بهداشت محيط، بهداشت حرفهاي و طب كار، اپيدميولوژي) نداشتند (احتمالاً با اين توجيه كه اينها از تئوريهايي با دانشجويانشان در مقاطع كارشناسي، كارشناسي ارشد، دكتري، دكتر حرفهاي و رزيدنتي در رشتههاي فوق حرف ميزنند كه قابل عمل نيستند).بعضي كه با رشته آشنايي و ارادت داشتند نيز نميدانستند بايد براي من در ائتلاف از سهميه پزشكان متخصص خرج نمايند يا از سهميه پزشكان عمومي! در نگاه گروه اول از كارشناسان، احتمالاً فاصله بين تئوري و عمل در ساير تخصصهاي پزشكي وجود ندارد، و تنها تخصص كانديداهايي مانند اينجانب دچار چنين مشكلاتي است.
توصيه اينجانب به افرادي كه چنين استدلالات سستي را بدون تبعيض نپذيرفته، و در تمام موارد به رشتههاي علمي و صاحبان مدرك رسمي آن رشتهها احترام ميگذارند آنست كه در انتخابات نظام پزشكي كساني را انتخاب نمايند كه تصور درست و عالمانه از مقولات ذيل داشته، و عليرغم داشتن فوق تخصص يا تخصص در يك رشته داخلي يا جراحي، در باره موارد زير عاميانه و عوامانه نظر ندهند:
• تعريف مفيد، عملگرايانه و عملياتي از واژه هاي تندرستي، سلامتي رواني و روحي، بيماري و احساس بيماري، نياز به درمان و پيشگيري، تقاضا براي درمان و پيشگيري، بازار و قوانين اقتصادي آن (ميان عرضه و تقاضا، توليد و مصرف کالا و خدمات)
• ارتباط بين فرد سالم و جامعه سالم
• ارتباط بين سلامتي در يك لحظه و مقطع زندگي، و سلامتي در طول عمر
• ارتباط بين پزشكي فردنگر، جامعهنگر، و مبتني بر جامعه
• لايههاي مختلف پيشگيري و اقدامات پيشگيرانه در نظام ارائه خدمات بهداشتي درماني
• ارتباط بين استقرار كامل نظام ارجاع و بهينه سازي (Optimization) حفاظت همزمان از منافع كليه ذينفعان (بيماران، بيمهها و ارائهكنندگان خدمات)
• شاخصهاي اصلي سلامت، توسعه و فقر در سطح اجتماعي (كه در سطح بينالمللي و بر اساس مدارك نهادهايي مانند سازمان ملل يا سازمان بهداشت جهاني مقبوليت و كارامدي آنها به اثبات رسيده است. براي مثال تعيين کننده ها و شاخصهاي اجتماعي سلامت و اهداف توسعه اي هزاره)
• ارتباط بين شاخصهاي كميت، كيفيت و رضايب از كميت و كيفيت سلامتي در طول زندگي
• نحوه محاسبه شاخصهاي فوق
• نحوه برنامهريزي، طراحي سياست، اجرا، پايش و ارزشيابي برنامهها و سياستهاي سلامتي براي ارتقاء شاخصهاي مقبول و قابل محاسبه در حوزه توسعه و سلامت اجتماعي
• ارتباط ساير بخشها (غير از بيمارستان و پزشكان) با فقر، توسعه و سلامت اجتماعي، و ميزان تأثير هريك از بخشها بر مقولات گفته شده

در اين صورت است كه از احتمال ادامه سياستهاي و هدفگذاريهاي نامطلوب در موارد ذيل تا حدودي پيشگيري خواهد شد: براي مثال درحوزه تربيت نيروي پزشكي مازاد، بيكاري در حرف پزشكي، خطاهاي درماني، تقاضاهاي ايجادشده توسط ارائهكنندگان براي اقدامات تشخيصي، درماني و توانبخشي غيرضروري، ورشكستگي ارائهكنندگان خدمات هزينهاثربخش، و موفقيت اقتصادي ارائهكنندگان خدمات بهداشتي درماني مخل سلامتي فردي و اجتماعي (هرچند كه در ارائه آن خدمات از تكنولوژي فوقجديد و فوقتخصصي استفاده شده، و مديران در ارائه آنها ژست رعايت اصول «حاكميت باليني (Clinical Governance) و تعالي باليني (Clinical Excellence)» را گرفته، و از الفاظ شيك و دهانپركني مانند آن استفاده نمايند).
دكتر احمد فياضبخش (عضو هيئت علمي و استاديار، گروه علوم مديريت و اقتصاد بهداشت، دانشكده بهداشت، دانشگاه علوم پزشكي تهران)


ارائه نظرات (مخصوصا در تایید) فراموش نشود! برای ارائه نظرات ارزشمندتان روی پیوند مربوطه در زیر کلیک فرمائید